Kostenerstattung nur ambulant: Karte bei Zahnarzt & Klinik?

Viele Interessenten für eine Kostenerstattungsversicherung haben dieselbe Sorge:

„Wenn ich mich beim Arzt privat behandeln lasse, muss ich dann künftig auch beim Zahnarzt und im Krankenhaus alles auf Privatrechnung machen?“

Nein.

Du kannst die Kostenerstattung gezielt auf bestimmte Versorgungsbereiche beschränken.

Gerade für Erwachsene ist das häufig interessant. Viele möchten vor allem beim Hausarzt und Facharzt privatärztlich behandelt werden, wollen aber beim Zahnarzt und im Krankenhaus ihr gewohntes Kassensystem behalten.

Das ist grundsätzlich möglich.

Kostenerstattung ist keine Alles-oder-nichts-Entscheidung

Das Kostenerstattungsverfahren ist in § 13 SGB V geregelt.

Dort wird ausdrücklich unterschieden zwischen:

• ärztlicher Versorgung
• zahnärztlicher Versorgung
• stationärer Versorgung
• veranlassten Leistungen

Du kannst die Kostenerstattung auf einzelne dieser Bereiche beschränken.

Wenn du also ausschließlich für die ärztliche Versorgung Kostenerstattung wählst, musst du deshalb nicht automatisch auch beim Zahnarzt oder bei einem Krankenhausaufenthalt auf Privatrechnung behandelt werden.

Das ist einer der Gründe, warum für viele gesetzlich Versicherte gerade die ambulante Kostenerstattung interessant ist.

Beispiel: Privatrechnung beim Facharzt, Gesundheitskarte beim Zahnarzt

Nehmen wir einen typischen Fall.

Du entscheidest dich für Kostenerstattung bei der ärztlichen Versorgung.

Beim Hautarzt, Orthopäden oder Internisten wirst du in diesem Bereich gegen Privatrechnung behandelt.

Die Rechnung reichst du anschließend bei deiner gesetzlichen Krankenkasse ein. Danach kann eine private Kostenerstattungsversicherung die tariflich versicherten Restkosten ergänzen.

Zwei Wochen später gehst du zum Zahnarzt.

Wenn du für die zahnärztliche Versorgung keine Kostenerstattung gewählt hast, bleibt dort das normale Sachleistungsprinzip bestehen.

Du musst also nicht allein wegen der ambulanten ärztlichen Kostenerstattung auch deine Zahnbehandlung auf Privatrechnung umstellen.

Und was passiert im Krankenhaus?

Dasselbe Prinzip gilt für den stationären Bereich.

Wenn du lediglich die ärztliche Versorgung auf Kostenerstattung umgestellt hast, bleibt die normale stationäre Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich bestehen.

Du musst also nicht automatisch auch Krankenhausbehandlungen nach dem Kostenerstattungsverfahren abrechnen lassen.

Das ist wichtig, weil ambulante und stationäre Absicherung völlig unterschiedliche Bedürfnisse betreffen können.

Vielleicht möchtest du beim Facharzt privatärztlich behandelt werden, bist mit deiner normalen Krankenhausversorgung aber zufrieden.

Oder du hast bereits separat eine Krankenhauszusatzversicherung für Chefarzt und Ein- oder Zweibettzimmer.

Dann gibt es keinen Grund, allein wegen der ambulanten Kostenerstattung automatisch auch den stationären Bereich umzustellen.

Was bedeutet „ärztliche Versorgung“ genau?

Hier entsteht allerdings schnell ein neues Missverständnis.

Wenn du sagst:

„Ich möchte Kostenerstattung nur ambulant.“

ist damit nicht automatisch alles gemeint, was außerhalb eines Krankenhauses passiert.

Das Gesetz unterscheidet die Behandlung durch den Arzt von den Leistungen, die der Arzt anschließend veranlasst.

Das sind zwei verschiedene Bereiche.

Die ärztliche Versorgung betrifft beispielsweise deine eigentliche Untersuchung und Behandlung durch Hausarzt oder Facharzt.

Davon getrennt können sogenannte veranlasste Leistungen stehen.

Medikamente, Physiotherapie und Hilfsmittel sind ein eigener Punkt

Zu den ärztlich veranlassten Leistungen können beispielsweise gehören:

• Arzneimittel
• Heilmittel
• Physiotherapie
• Hilfsmittel
• häusliche Krankenpflege
• bestimmte weitere verordnete Leistungen

Deshalb solltest du deiner Krankenkasse nicht lediglich sagen:

„Ich möchte ambulante Kostenerstattung.“

Besser ist es, genau zu klären, für welche gesetzlich vorgesehenen Bereiche du dich entscheidest.

Möchtest du nur die ärztliche Behandlung auf Privatrechnung?

Oder sollen auch ärztlich veranlasste Leistungen über das Kostenerstattungsverfahren laufen?

Dieser Unterschied kann später bei Rechnungen und Rezepten wichtig werden.

Kann ich nur beim Facharzt Kostenerstattung wählen und beim Hausarzt die Karte benutzen?

So solltest du das Wahlrecht nicht verstehen.

Wenn du Kostenerstattung für die ärztliche Versorgung wählst, gilt die Entscheidung grundsätzlich für diesen Versorgungsbereich.

Du kannst also nicht einfach sagen:

„Beim Orthopäden möchte ich Privatpatient sein, beim Hausarzt möchte ich für dieselbe ärztliche Versorgung wieder normal über die Gesundheitskarte abrechnen.“

Die Wahl bezieht sich auf den Versorgungsbereich und nicht nur auf einen einzelnen Arzt.

Genau deshalb solltest du vor der Umstellung überlegen, wie du deine ambulante Versorgung künftig organisieren möchtest.

Beim Zahnarzt kannst du trotzdem Kassenpatient bleiben

Anders sieht es mit der zahnärztlichen Versorgung aus.

Sie ist ein eigener Bereich.

Wenn du diesen Bereich nicht auf Kostenerstattung umstellst, bleibt dort das normale Kassensystem bestehen.

Gerade für Erwachsene ist das häufig eine sinnvolle Trennung.

Denn wer beim Arzt Privatpatientenstatus möchte, benötigt deshalb noch lange keine komplette Kostenerstattung für Zahnersatz oder Zahnbehandlungen.

Eine vorhandene Zahnzusatzversicherung funktioniert ebenfalls nach ihrem eigenen Tarifkonzept und muss nicht automatisch mit der ambulanten Kostenerstattung gekoppelt werden.

Auch für Kinder kann die Entscheidung anders aussehen

Bei Kindern kann der Bedarf anders sein.

Eltern können beispielsweise stärker an zusätzlichen ambulanten Leistungen interessiert sein, gleichzeitig aber auch stationäre oder kieferorthopädische Themen berücksichtigen.

Deshalb würde ich auch hier nicht pauschal alle Versorgungsbereiche gemeinsam umstellen.

Entscheidend ist immer:

Wo möchtest du tatsächlich eine andere Versorgung als über die normale Gesundheitskarte?

Erst daraus ergibt sich, welche Bereiche der Kostenerstattung überhaupt sinnvoll sind.

Die Wahl gilt mindestens ein Kalendervierteljahr

Die Entscheidung für Kostenerstattung solltest du nicht wie einen Schalter betrachten, den du vor jedem Arztbesuch beliebig ein- und ausschalten kannst.

Nach § 13 SGB V bist du an die Wahl für den jeweiligen Bereich mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

Außerdem musst du deine Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistungen über die Wahl informieren.

Deshalb sollte die Umstellung geplant erfolgen und nicht erst dann, wenn bereits eine Privatrechnung auf dem Tisch liegt.

Erst überlegen, dann Bereiche festlegen

Bevor du die Kostenerstattung bei deiner Krankenkasse beantragst, würde ich vier Fragen beantworten:

1. Möchte ich beim Hausarzt und Facharzt gegen Privatrechnung behandelt werden?
2. Möchte ich beim Zahnarzt weiterhin das normale Kassensystem nutzen?
3. Möchte ich im Krankenhaus bei der normalen GKV Versorgung bleiben?
4. Wie sollen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel beziehungsweise andere veranlasste Leistungen abgerechnet werden?

Damit kannst du sehr genau festlegen, welches Versorgungskonzept du möchtest.

Die private Zusatzversicherung muss dazu passen

Die Wahl bei deiner gesetzlichen Krankenkasse ist nur eine Seite.

Die andere ist deine private Zusatzversicherung.

Wenn du beispielsweise nur die ärztliche Kostenerstattung absichern möchtest, brauchst du nicht automatisch einen Tarif, der zusätzlich Zahn und stationäre Leistungen enthält.

Umgekehrt kann eine Kombination sinnvoll sein, wenn du diese Bereiche ausdrücklich ebenfalls privat ergänzen möchtest.

Bei ACIO kannst du Kostenerstattungstarife online vergleichen und gezielt prüfen, welche Leistungsbereiche du tatsächlich absichern möchtest.

Mein Rat: Für viele ist „nur ambulant“ genau der interessante Mittelweg

Wenn dein eigentliches Ziel lautet:

„Ich möchte beim Hausarzt und Facharzt privatärztlich behandelt werden“,

musst du daraus keine Komplettumstellung deiner gesamten Krankenversorgung machen.

Du kannst die Kostenerstattung für die ärztliche Versorgung wählen und andere Bereiche im Sachleistungsprinzip belassen.

Beim Zahnarzt und im Krankenhaus kannst du dann grundsätzlich weiterhin die normale GKV Versorgung nutzen, sofern du diese Bereiche nicht ebenfalls auf Kostenerstattung umgestellt hast.

Wichtig ist nur, den Begriff „ambulant“ nicht zu ungenau zu verwenden.

Denn ärztliche Versorgung und ärztlich veranlasste Leistungen sind rechtlich unterschiedliche Bereiche.

Wenn du das vorher sauber mit deiner Krankenkasse und bei der Auswahl der Zusatzversicherung klärst, kannst du dein Versorgungskonzept sehr gezielt aufbauen.