Kostenerstattung ohne GKV-Vorleistung: Welche Tarife zahlen trotzdem?
Mit einer ambulanten Kostenerstattungsversicherung können gesetzlich Versicherte beim Arzt wie Privatpatienten behandelt werden. Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt zunächst ihren tariflichen Anteil, die private Zusatzversicherung ergänzt anschließend die Erstattung entsprechend den vereinbarten Tarifbedingungen.
Doch was passiert, wenn die gesetzliche Krankenkasse für eine Behandlung gar nichts zahlt? Genau dann wird die Leistung ohne GKV-Vorleistung wichtig.
Bei den von ACIO verglichenen Kostenerstattungstarifen gibt es dabei erhebliche Unterschiede. Manche Tarife leisten ohne Beteiligung der gesetzlichen Krankenkasse gar nicht, andere übernehmen 40, 50, 60, 80, 85 oder sogar 100 Prozent der tariflich erstattungsfähigen Aufwendungen. Wer mit dem Kostenerstattungsprinzip möglichst frei zwischen Kassenärzten, Spezialisten und reinen Privatärzten wählen möchte, sollte dieses Tarifmerkmal deshalb besonders genau prüfen.
Auch versichert, wenn die GKV nichts zahlt
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Je nach Tarif werden auch Kosten übernommen, wenn die gesetzliche Krankenkasse keine Vorleistung erbringt - bis zu 100 Prozent.
8 ambulante Tarife von 7 Gesellschaften vergleichen
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ACIO hat sieben Versicherern im Vergleich, die DKV bietet mit KAMP und BMG zwei unterschiedliche Tarifkonzepte.
40, 50, 60, 80, 85 oder 100 Prozent?
40, 50, 60, 80, 85 oder 100 Prozent?
Wie hoch die Erstattung ohne GKV-Vorleistung ausfällt, unterscheidet sich erheblich. Vergleichen Sie dieses wichtige Leistungsmerkmal.
100 Prozent sind nicht automatisch jede Rechnung
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Die Tarifbedingungen bleiben entscheidend, wichtig sind GOÄ-Grenzen, Selbstbehalte und besondere Voraussetzungen für einzelne Behandlungen.
Was bedeutet Erstattung ohne GKV-Vorleistung?
Normalerweise funktioniert das Kostenerstattungsprinzip in zwei Schritten.
- Die gesetzliche Krankenkasse: Sie erhalten von Ihrem Arzt eine Privatrechnung und reichen diese zunächst bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse ein. Soweit eine erstattungsfähige Kassenleistung vorliegt, beteiligt sich die GKV im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben.
- Die private Zusatzversicherung: Danach reichen Sie die Rechnung zusammen mit dem Erstattungsnachweis bei Ihrer privaten Kostenerstattungsversicherung ein. Diese übernimmt entsprechend dem gewählten Tarif einen weiteren Teil der Kosten.
Es kann jedoch vorkommen, dass die gesetzliche Krankenkasse keinen Anteil übernimmt. Dann spricht man bei der privaten Zusatzversicherung von einer Leistung ohne GKV-Vorleistung. Wie viel der private Versicherer in diesem Fall bezahlt, richtet sich ausschließlich nach den Bedingungen des jeweiligen Kostenerstattungstarifs.
Warum kann die GKV-Vorleistung fehlen?
Eine fehlende Vorleistung bedeutet nicht automatisch, dass eine medizinische Behandlung unnötig oder nicht sinnvoll ist.
Ein besonders wichtiger Anwendungsfall ist die Behandlung bei einem Privatarzt ohne Kassenzulassung. Ein solcher Arzt nimmt nicht an der regulären vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlichen Krankenkassen teil. Möchten Sie bewusst Zugang zu solchen Privatpraxen oder Spezialisten haben, sollten Sie deshalb prüfen, ob Ihr Kostenerstattungstarif auch ohne Beteiligung der gesetzlichen Krankenkasse leistet. Ausführliche Informationen zu dieser konkreten Behandlungssituation finden Sie auf unserer Seite Privatarzt ohne Kassenzulassung.
Eine fehlende GKV-Vorleistung kann außerdem bei bestimmten Untersuchungen oder Behandlungen auftreten, die nicht zum regulären Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Gerade wenn Sie das Kostenerstattungsprinzip nutzen möchten, um über die normale Kassenversorgung hinaus mehr medizinische Wahlfreiheit zu erhalten, ist die Leistung ohne GKV-Vorleistung daher ein wichtiges Auswahlkriterium.
7 Versicherer - aber sehr unterschiedliche Leistungen
ACIO vergleicht im ambulanten Bereich Kostenerstattungstarife von sieben privaten Krankenversicherern: ARAG, Barmenia, DKV, Münchener Verein, R+V, SDK und Württembergische.
Bei der DKV stehen mit KAMP und BMG zwei unterschiedliche ambulante Tarifkonzepte zur Verfügung. Damit ergeben sich insgesamt acht ambulante Tarifangebote beziehungsweise Tariflinien, die für den Vergleich der Leistungen ohne GKV-Vorleistung relevant sind. Gerade an diesen Tarifen wird deutlich, wie unterschiedlich Versicherer mit einer fehlenden Kassenleistung umgehen.
So unterscheiden sich die Tarife ohne GKV-Vorleistung
- Barmenia AK+: Der Barmenia AK+ erstattet bei vorhandener GKV-Vorleistung die tariflich vorgesehenen Restkosten. Leistet die gesetzliche Krankenkasse dagegen nicht, erfolgt aus dem AK+ ebenfalls keine Erstattung. Für Versicherte, die gezielt reine Privatärzte oder andere Behandlungen ohne Kassenbeteiligung nutzen möchten, ist dieser Unterschied besonders relevant.
- SDK AG80: Beim SDK AG80 werden ohne Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse grundsätzlich 40 Prozent der tariflich erstattungsfähigen Aufwendungen übernommen. Damit besteht auch ohne Beteiligung der Krankenkasse ein Versicherungsschutz, ein größerer Teil der Rechnung verbleibt jedoch zunächst beim Versicherten.
- R+V AGU: Auch der R+V Tarif AGU sieht bei fehlender GKV-Vorleistung grundsätzlich eine Erstattung von 40 Prozent der tariflich erstattungsfähigen Aufwendungen vor. Neben dem Prozentsatz sollten bei diesem Tarif auch der Selbstbehalt und die für einzelne Leistungsbereiche geltenden Bedingungen berücksichtigt werden.
- Württembergische AKU: Der ambulante Kostenerstattungstarif AKU der Württembergischen erstattet ohne Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse 50 Prozent der tariflich erstattungsfähigen Aufwendungen. Damit liegt die Absicherung bei fehlender GKV-Beteiligung oberhalb der 40-Prozent-Tarife, erreicht aber nicht das Leistungsniveau der stärker auf Behandlungen ohne Kassenleistung ausgerichteten Tarife.
- ARAG 182: Beim ARAG Tarif 182 beträgt die Erstattung ohne GKV-Vorleistung 60 Prozent der tariflich erstattungsfähigen Aufwendungen. Damit übernimmt der Versicherer auch bei vollständig fehlender Kassenleistung mehr als die Hälfte der erstattungsfähigen Rechnung.
- Münchener Verein 723: Der Münchener Verein 723 erstattet grundsätzlich 80 Prozent der tariflich erstattungsfähigen Aufwendungen - auch wenn die gesetzliche Krankenkasse keine Vorleistung erbringt. Für die Leistungsprüfung kann ein Nachweis über die fehlende GKV-Leistung erforderlich sein.
- DKV KAMP 1: Der DKV KAMP 1 bietet eine höhere Absicherung bei fehlender GKV-Vorleistung. Der Tarif erstattet in diesem Fall grundsätzlich 85 Prozent der tariflich erstattungsfähigen Aufwendungen. Damit verbleiben bei einer vollständig erstattungsfähigen Rechnung rechnerisch 15 Prozent beim Versicherten, bevor beispielsweise ein vereinbarter Selbstbehalt berücksichtigt wird.
- DKV BMG: Die BMG Tarife der DKV unterscheiden sich insbesondere durch ihre unterschiedlichen Selbstbehaltsstufen. Bei der Leistung ohne GKV-Vorleistung bieten sie jedoch ein besonders hohes Leistungsniveau. Für tariflich erstattungsfähige ambulante Aufwendungen sind grundsätzlich 100 Prozent Erstattung auch ohne Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse vorgesehen. Bei einzelnen Leistungsbereichen können zusätzliche Voraussetzungen gelten. Beispielsweise kann bei Psychotherapie ohne GKV-Vorleistung eine vorherige Leistungszusage erforderlich sein.
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Kostenerstattung
Von 0 bis 100 Prozent: Was bedeutet das konkret?
Wie stark sich die unterschiedlichen Erstattungssätze auswirken, zeigt ein einfaches Beispiel. Angenommen, Sie erhalten von einem Privatarzt eine Rechnung über 1.000 Euro. Die Behandlung ist nach den Bedingungen Ihres Kostenerstattungstarifs vollständig erstattungsfähig, die gesetzliche Krankenkasse beteiligt sich jedoch nicht.
Tarif
Erstattung ohne GKV-Vorleistung
Erstattung bei 1.000 Euro Rechnung
Barmenia AK+
Keine Erstattung
0 Euro
SDK AG80
40 Prozent
400 Euro
R+V AGU
40 Prozent
400 Euro
Württembergische AKU
50 Prozent
500 Euro
ARAG 182
60 Prozent
600 Euro
Münchener Verein 723
80 Prozent
800 Euro
DKV KAMP 1
85 Prozent
850 Euro
DKV BMG
100 Prozent
1.000 Euro
Bei 100 Prozent können die vollen 1.000 Euro erstattet werden, sofern keine weiteren Einschränkungen wie ein Selbstbehalt oder besondere Tarifbedingungen greifen. Je höher die Privatrechnung ausfällt, desto größer kann der finanzielle Unterschied zwischen den Tarifen werden.
Die ACIO Auswahl: bis 50, mindestens 70, mindestens 80 oder 100 Prozent
Damit Sie Tarife gezielt nach diesem Leistungsmerkmal auswählen können, lässt sich im ACIO Vergleich festlegen, wie hoch der gewünschte Schutz ohne GKV-Vorleistung mindestens sein soll.
- Bis 50 Prozent: berücksichtigt Tarife mit einer eher grundlegenden Absicherung bei fehlender Kassenleistung.
- Mindestens 70 Prozent: grenzt die Auswahl auf Tarife mit einer deutlich höheren Eigenleistung des privaten Versicherers ein.
- Mindestens 80 Prozent: eignet sich besonders für Versicherte, denen eine hohe Erstattung auch außerhalb der klassischen Kassenversorgung wichtig ist.
- 100 Prozent: berücksichtigt gezielt Tarife, die im Rahmen ihrer Bedingungen eine vollständige Erstattung der tariflich erstattungsfähigen Aufwendungen auch ohne GKV-Vorleistung vorsehen.
Die Filterstufen müssen dabei nicht exakt dem tatsächlichen Erstattungssatz eines Tarifs entsprechen. Ein Tarif mit 85 Prozent gehört beispielsweise in die Auswahl mindestens 80 Prozent.
Wann ist eine hohe Leistung ohne GKV-Vorleistung besonders wichtig?
Nicht jeder Versicherte benötigt zwingend 100 Prozent Erstattung ohne Beteiligung seiner gesetzlichen Krankenkasse. Wenn Sie das Kostenerstattungsverfahren hauptsächlich nutzen möchten, um bei normalen Vertragsärzten Privatpatientenstatus zu erhalten, kann die gesetzliche Krankenkasse häufig weiterhin einen Teil der Behandlungskosten übernehmen.
Die Leistung ohne GKV-Vorleistung gewinnt dagegen an Bedeutung, wenn Sie möglichst unabhängig von der Kassenzulassung eines Arztes sein möchten. Das betrifft beispielsweise Versicherte, die bewusst auch reine Privatpraxen nutzen möchten oder bei besonderen medizinischen Fragestellungen Zugang zu spezialisierten Ärzten suchen. Auch bei erweiterter Diagnostik oder Leistungen außerhalb des normalen Kassenumfangs kann dieses Tarifmerkmal wichtig werden.
Wenn Ihnen vor allem der Zugang zu Professoren, Spezialisten, Privatsprechstunden oder besonderen medizinischen Zweitmeinungen wichtig ist, sollten Sie zusätzlich die Regelungen zu GOÄ und Honorarvereinbarungen beachten. Mehr dazu erfahren Sie auf unserer Seite Spitzenmedizin und Zweitmeinung.
Warum 100 Prozent Erstattung nicht automatisch jede Rechnung bedeutet
Eine Angabe wie 100 Prozent ohne GKV-Vorleistung klingt zunächst eindeutig. Entscheidend ist jedoch, worauf diese 100 Prozent angewendet werden. Versichert sind die nach den jeweiligen Tarifbedingungen erstattungsfähigen Aufwendungen. Deshalb sollten Sie neben dem Erstattungssatz immer auch den gesamten Leistungsumfang betrachten.
- Gebührenordnung für Ärzte: Ein Tarif kann 100 Prozent erstatten, gleichzeitig aber die erstattungsfähige Rechnungshöhe begrenzen. Andere Tarife können bei medizinischer Notwendigkeit auch Leistungen oberhalb des üblichen GOÄ-Höchstsatzes vorsehen.
- Selbstbehalte: Auch Selbstbehalte beeinflussen den Betrag, den Sie letztlich selbst tragen.
- Einzelne Leistungsbereiche: Hinzu kommen besondere Regelungen für Psychotherapie, Heilmittel, Hilfsmittel, Arzneimittel oder Vorsorgeuntersuchungen.
Deshalb sollte die Entscheidung niemals ausschließlich anhand des Prozentwertes getroffen werden.
Privatarzt ohne Kassenzulassung und GKV-Vorleistung sind zwei verschiedene Themen
Beide Themen hängen eng miteinander zusammen. Ein Privatarzt ohne Kassenzulassung beschreibt den Arzt beziehungsweise die Behandlungssituation. Erstattung ohne GKV-Vorleistung beschreibt dagegen eine Leistung Ihres Versicherungstarifs.
Gerade bei einer reinen Privatpraxis können beide Themen zusammentreffen: Die gesetzliche Krankenkasse beteiligt sich möglicherweise nicht regulär an der Behandlung, während der private Kostenerstattungstarif abhängig von seinen Bedingungen trotzdem einen Teil oder sogar 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen übernehmen kann. Wenn die freie Wahl eines Privatarztes ein wichtiger Grund für Ihre Kostenerstattungsversicherung ist, sollten Sie deshalb beide Aspekte gemeinsam betrachten.
Tipp aus dem ACIO-Expertenteam
Nicht nur den Prozentsatz vergleichen. Die Leistung ohne GKV-Vorleistung ist ein wichtiges Qualitätsmerkmal - aber nicht das einzige. Ein sinnvoller Tarifvergleich berücksichtigt zusätzlich die Erstattung bei vorhandener GKV-Vorleistung, die GOÄ-Regelungen, Selbstbehalte, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Vorsorge, Psychotherapie und gegebenenfalls Leistungen für Naturheilverfahren. Auch die Frage, ob Sie ausschließlich eine ambulante Absicherung wünschen oder zusätzlich stationäre und dentale Leistungen einschließen möchten, spielt bei der Tarifauswahl eine Rolle.
➔ Eine Übersicht aller von ACIO angebotenen Gesellschaften und Tarifkombinationen finden Sie unter Kostenerstattung Tarife und Gesellschaften.
Tarife nach Erstattung ohne GKV-Vorleistung vergleichen
Wie wichtig Ihnen die Leistung ohne Beteiligung Ihrer gesetzlichen Krankenkasse ist, hängt davon ab, wie Sie das Kostenerstattungsprinzip nutzen möchten. Wer hauptsächlich beim normalen Kassenarzt Privatpatientenstatus wünscht, setzt möglicherweise andere Prioritäten als jemand, der bewusst auch reine Privatärzte und Spezialisten aufsuchen möchte.
Im ACIO Vergleich können Sie deshalb gezielt auswählen, wie hoch die Erstattung ohne GKV-Vorleistung sein soll. Vergleichen Sie anschließend nicht nur den Beitrag, sondern auch die tatsächlichen Tarifleistungen.
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Kostenerstattung - Fragen und Antworten (FAQ)
Fragen zur Kostenerstattung ohne GKV-Vorleistung
Was bedeutet ohne GKV-Vorleistung?
Von fehlender GKV-Vorleistung spricht man, wenn Ihre gesetzliche Krankenkasse für eine eingereichte Privatrechnung keinen Betrag erstattet. Ob und in welcher Höhe Ihre private Kostenerstattungsversicherung anschließend leistet, hängt vom gewählten Tarif ab.
Welche Kostenerstattungstarife zahlen auch ohne GKV-Vorleistung?
Bei den von ACIO verglichenen ambulanten Tarifen gibt es unterschiedliche Leistungsstufen. Sie reichen von keiner Erstattung beim Barmenia AK+ über 40, 50, 60, 80 und 85 Prozent bis zu 100 Prozent bei den DKV BMG Tarifen. Entscheidend sind immer die vollständigen Tarifbedingungen.
Welche Versicherung zahlt 100 Prozent ohne GKV-Vorleistung?
Innerhalb der aktuell von ACIO verglichenen ambulanten Kostenerstattungstarife sehen die DKV BMG Tarife grundsätzlich 100 Prozent Erstattung der tariflich erstattungsfähigen Aufwendungen auch ohne GKV-Vorleistung vor. Je nach gewählter BMG Variante gelten unterschiedliche Selbstbehalte.
Zahlt die Zusatzversicherung beim Privatarzt ohne Kassenzulassung?
Das hängt vom Tarif ab. Leistet die gesetzliche Krankenkasse für die Behandlung nicht, benötigen Sie einen Kostenerstattungstarif, der auch ohne GKV-Vorleistung eine Erstattung vorsieht. Zusätzlich müssen Arzt und Behandlung nach den jeweiligen Tarifbedingungen erstattungsfähig sein.
Sind 100 Prozent ohne GKV-Vorleistung immer besser als 80 oder 85 Prozent?
Ein höherer Erstattungssatz reduziert grundsätzlich den möglichen Eigenanteil. Für einen vollständigen Tarifvergleich müssen jedoch auch Beitrag, Selbstbehalt, GOÄ-Regelungen und der übrige Leistungsumfang berücksichtigt werden.
Was bedeutet 100 Prozent Erstattung ohne GKV-Vorleistung genau?
100 Prozent bedeutet, dass der Versicherer die nach seinen Tarifbedingungen erstattungsfähigen Aufwendungen vollständig übernehmen kann, obwohl die GKV nichts bezahlt. Es bedeutet nicht automatisch, dass jede beliebige Rechnung unabhängig von Gebührenhöhe, Leistungsart oder weiteren Tarifvoraussetzungen übernommen wird.
Muss eine Rechnung zuerst bei der gesetzlichen Krankenkasse eingereicht werden?
Das kann für die Leistungsprüfung erforderlich sein. Je nach Versicherer und Tarif kann beispielsweise ein Erstattungsnachweis, ein Ablehnungsschreiben der Krankenkasse oder ein anderer Nachweis darüber verlangt werden, dass keine GKV-Leistung besteht.
Welcher Erstattungssatz ohne GKV-Vorleistung ist sinnvoll?
Wer bewusst auch reine Privatärzte, Spezialisten oder Leistungen außerhalb der regulären Kassenversorgung nutzen möchte, sollte einer hohen Erstattung ohne GKV-Vorleistung besonderes Gewicht geben. Wer das Kostenerstattungsverfahren überwiegend beim normalen Vertragsarzt einsetzt, kann dagegen andere Tarifmerkmale stärker gewichten.
Fachlicher Ratgeber von unserem ACIO-Experten für Kostenerstattung.
Jens Rusteberg
MBA & Gesellschafter-Geschäftsführer