Die ambulanten Schwerpunkte

Leistungen zur Vorsorge und Früherkennung, die über die in den gesetzlich eingeführten Programmen vorgesehene hinausgehen, können vom Versicherer angegeben werden.

Die privaten Krankenversicherungen rechnen - je nach Versicherer - die Leistungen für Vorsorgeuntersuchungen nicht auf die Selbstbeteiligung ab, sondern haben Anreize für regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen geschaffen. Sicher die richtige Entscheidung.

In der gesetzlichen Krankenversicherung werden diese Voruntersuchungen entsprechend der gesetzlich eingeführten Programme vergütet.

Erweiterte Vorsorgeleistungen bekommen gesetzlich Versicherte über eine Vorsorge Zusatzversicherung.

Die freie Arztwahl ist ihnen in der PKV gemäß §4 (2) AVB, MB/KK94 zugesichert. Ist in den Tarifen nichts anderes vereinbart, können sie auch Leistungen eines Heilpraktikers im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. Heilpraktiker berechnen ihr Honorar nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker. (GebüH 85) Je nach Tarif können sowohl die Art der Leistungen als auch die Höhe der Vergütung eingeschränkt sein.

Für Versicherte in der gesetzlichen Kranken sind Leistungen von Heilpraktikern in der Regel nicht vorgesehen. Um auch Heilpraktikerleistungen kostengünstig beziehen zu können, empfiehlt sich eine private Heilpraktiker Zusatzversicherung.

Von privaten Versicherern werden alternative oder Naturheilverfahren grundsätzlich erstattet, wenn sie sich in der Praxis als genau so erfolgversprechend gezeigt haben wie schulmedizinische Methoden oder schulmedizinisch anerkannt sind.

In der Regel aber ist die Anerkennung durch die Schulmedizin nicht mehr das ausschlaggebende Kriterium, ob eine Leistung vom Versicherer übernommen wird. Einige Gesellschaften bieten Ihnen ein breites Angebot an alternativen Heilmethoden. Dieses Angebot ist von Anbieter zu Anbieter verschieden, so dass ein Versicherungsvergleich sinnvoll ist, um die Leistungsunterschiede und die für Sie optimale Versicherung herauszufinden.

Leistungen, die in jedem Fall von der PKV erstattet werden, sind in der s.g. Hufelandliste enthalten, d.h. Homöopathie, Phytotherapie und anthroposophische Medizin oder Naturheilverfahren.

Bei der gesetzlichen Krankenversicherung ist es sehr unterschiedlich, welche alternativen Heilmethoden erstattet werden. Sie sollten sich rechtzeitig und gründlich informieren. Umfangreiche Leistungen können gesetzlich Versicherte über eine Heilpraktiker Zusatzversicherung beziehen.

Sehhilfen, also Brillen und Kontaktlinsen, müssen wie alle Hilfsmittel von einem approbierten, niedergelassenen Arzt verordnet werden. Sehhilfen gehören zu den s.g. kleinen Hilfsmitteln, ihre Leistungen und Bedingungen der Kostenerstattung sind in Teil II Musterbedingungen aufgeführt. Dort sind Leistungen für Brillenfassungen sowie die Leistungen für Brillengläser und Kontaktlinsen zugesichert.

Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt feste Beträge für Brillengläser und das nur, wenn die Sehleistung des besseren Auges trotz Sehhilfe nicht mehr als 30% beträgt. Liegt ein erheblicher medizinischer Grund vor, erstatten die Krankenkassen auch Kontaktlinsen. Umfassende Leistungen für Augen und Sehhilfen können gesetzlich Versicherte über eine Zusatzversicherung Brille beziehen.

Der Begriff Hilfsmittel ist in der AVB nicht definiert. In der PKV wird die Erstattung von Hilfsmitteln tariflich vereinbart.

Hilfsmittel werden unterschieden in "kleine" und "große Hilfsmittel"

Hilfsmittel für gesetzlich versicherte sind im SGB V § 33 Abs.1 vorgesehen:

"Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen."

Sie haben Anspruch auf ein Hilfsmittel, wenn diese eine Körperersatzfunktion wahrnehmen, die sie in einer ihrer Grundbedürfnisse einschränken. Diese sind z.B. Ernährung, Körperpflege, Besuch einer Regelschule bei schulpflichtigen Kindern oder die Berufsfähigkeit. Ein Hilfsmittel bietet Hilfe bei der Verrichtung dieser Grundbedürfnisse, dürfen aber keine Gegenstände des alltäglichen Bedarfs sein, z.B. wird eine Uhr mit extra großem Ziffernblatt nicht bezuschusst, da sie grundsätzlich ein Gegenstand des alltäglichen Lebens ist und die entstehenden Mehrkosten zu geringfügig erscheinen.

In der GKV müssen Versicherte die das 18 Lebensjahr vollendet haben, einen Zuschuss von 20 % für kleine Hilfsmittel zahlen. Große Hilfsmittel werden mit einem festen Beitrag "bezuschusst" oder leihweise überlassen.

Heilmittel müssen gemäß § $ (3) AVB, MB/KK94 von niedergelassenen Ärzten verordnet werden. Als Heilmittel gelten die Leistungen die von Krankengymnasten, Bademeistern. Logopäden, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten erbracht werden.

In der Regel ist die Erstattung von Aufwendungen für Heilmittel in der privaten Krankenversicherung unproblematisch.

Versicherte in der GKV, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen für gesetzlich verordnete Heilmittel eine Selbstbeteiligung von 10%, sowie 10 Euro je Verordnung.

Arznei- und Verbandsmittel müssen von einem niedergelassenen Arzt verordnet werden und aus einer Apotheke bezogen werden. Rechtlich vorgesehen sind sie in Gem. § 4 (3) AVB, MB/KK94. Homöopathische und allopathische Medikamente, sowie medikamentähnliche Nährmittel, die erforderlich sind, um schwere gesundheitliche Schäden zu vermeiden, werden auch zu den Medikamenten gerechnet.

Nicht als Arzneimittel gelten Nahrungsmittel, Mineralwasser, Mittel zur Körperpflege, kosmetische Produkte sowie Mineralwasser, auch wenn sie ärztlich verordnet werden.

Versicherte in der GKV, die das 18 Lebensjahr vollendet haben, zahlen nach Packungsgröße eine Selbstbeteiligung von 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 Euro, höchstens 10 euro je Packung. Medikamente, die preislich unter der Selbstbeteiligung liegen werden nicht erstattet. Kosten für nicht verschreibungspflichtige Medikamente - also fast alle naturheilkundlichen Medikamente - werden für Patienten, die das 12. Lebensjahr vollendet haben, nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen.

Voraussetzung für eine Psychotherapie ist die medizinische Notwendigkeit und die Verordnung durch einen approbierten Arzt. Die Therapie selbst muß durch einen Facharzt für Psychotherapie durchgeführt oder an einen psychologischen Psychotherapeuten (Dipl. Psychologen) delegiert werden. Einige Versicherer verlangen einen ärztlichen Bereicht, bevor sie zusagen. Auf jeden Fall sollten sie auf einer schriftlichen Bestätigung der Leistungsübernahme vor Beginn der Behandlung (also ab ca. der fünften Sitzung) bestehen. Von den Krankenkassen wird Verhaltenstherapie, Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte Verhaltenstherapie erstattet. Bei Erziehungs- schulischen oder Beziehungsproblemen werden in der Regel keine Leistungen erbracht.

Das Kleingedruckte ihres Versicherungsvertrages sollten sie genau lesen: In "Spartarifen" kann Psychotherapie vertraglich ausgeschlossen werden, es können Höchstgrenzen für Behandlungsstunden oder Vergütungssätze vereinbart sein oder die Leistungen von "psychologischen Psychotherapeuten" -die überwiegend Leistungserbringer sind - können im Tarif ausgeschlossen sein. Nutzen Sie Beratungsangebote vor Abschluss eines Vertrages.

In der GKV kann eine Psychotherapie erst nach schriftlicher Genehmigung durch die Krankenkasse erbracht werden. Einige GKV fördern speziell die ambulante Psychotherapie, wenn sich durch sie ein längerer Krankenhausaufenthalt vermeiden lässt.

Vergütungen und Arzthonorare im Fall einer ambulanten Behandlung werden aus der jeweiligen Gebührenordnung vergütet. Für Mitglieder der privaten Krankenversicherung gilt die Gebührenordnung der Ärzte. (GOÄ)

Die gültige GOÄ sieht folgende Leistungen vor:

Die Sätze können sich auf das 2,5 fache bis 3,5 fache erhöhen, sollte eine ausreichende medizinische Begründung vorliegen.

Die Tarifbedingungen können vorsehen, dass Sätze über diese Höchstsätze hinaus erstattet werden. Einige Tarife legen auch fest, dass die Vergütung nicht den zulässigen Höchstsatz übersteigen darf.

In der GKV werden Arzthonorare nur bis zum 1,5 fachen Satz des einfachen Satzes berechnet.