Die zahnärztlichen Schwerpunkte

Die private Krankenversicherung bieten Ihnen Leistungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz sowie für die Kieferorthopädische Behandlung. Bei bestimmten Risikofaktoren kann auch eine stationäre Behandlung vergütet werden.
Die genannten Punkte sind Teil der Allgemeinen Versicherungsbedingungen AVB, MB/KK94. Unterschiede in den Leistungen zwischen einzelnen Versicherern ergeben sich aus den jeweiligen tariflichen Vereinbarungen.

Zahnbehandlungskosten

Welche Leistungen sind für den Fall einer Zahnbehandlung vorgesehen?
Die Höhe der Erstattung wird anteilig zum Rechnungsbeitrag errechnet. Die meisten Versicherer erstatten jedoch Zahnbehandlung in vollem Umfang. Unter Zahnbehandlungen fallen:
  • Allgemeine, konservierende und operative Leistungen Röntgenleistungen; Behandlung von Mund- und Kiefererkrankungen Parodontose-Behandlung.
  • Unter die Leistungsposition fallen auch Vorsorgeuntersuchungen, Zahnreinigungen, diagnostische Verrichtungen einschließlich Röntgen, schmerzstillende Maßnahmen und Anästhesie sowie Beratungen, Erstellen von Heil- und Kostenplänen.
  • Teilweise spezielle Einlagefüllungen, wie Inlays und Onlay, gehämmerte Füllungen, einschließlich der Materialkosten.
  • Zahnchirurgische Leistungen, wie Zahnextraktionen, Ausmeißeln einzelner Zähne (Osteotomie) und Wurzelspitzenresektion.
In der gesetzlichen Krankenversicherung werden Zahnbehandlungen im vollen Umfang erstattet, Parodontosebehandlung müssen genehmigt werden.
Inlays werden nicht erstattet. Erstattungen für Zahnbehandlungen über das Niveau der gesetzlichen Krankenversicherungen hinaus erhalten gesetzlich Versicherte über eine Zahnzusatzversicherung.

Zahnersatzkosten

In welchem Umfang werden die Kosten für Zahnersatz sowie die damit anfallenden Labor- und Materialkosten erstattet?
Die Erstattung erfolgt anteilig nach den vereinbarten Tarifen. Die meisten Tarife erstatten 70 - 80% der anfallenden Kosten. Material- und Laborkosten werden mit dem gleichen Satz vergütet, zusätzlich wird hier ein Leistungsverzeichnis zugrunde gelegt.
Die gesetzlichen Krankenversicherungen verlangen vor Bewilligung des Zahnersatzes einen zahnärztlichen Befund. Abhängig der zahnärztlichen Diagnose wird ein Anteil von 50% zu den "Regelleistungen" erstattet.
Diese Regelleistung sieht z.B. für eine Brücke einen Vergütungssatz von 700 Euro vor. Die Kasse zahlt die Hälfte, also 350 Euro. Sollten Sie einen aufwendigeren Zahnersatz bekommen, müssen Sie die Mehrkosten selbst tragen. Um qualitativen und hochwertigen Zahnersatz kostengünstig zu beziehen, können gesetzlich Versicherte eine Zahnzusatzversicherung mit umfangreichen Leistungen für Zahnersatz abschließen.
Im Falle einer unzumutbaren Belastung zahlen die gesetzlichen Krankenkassen den doppelten Anteil, d.h. die volle Regelleistung. Ferner kann sich die Regelleistungen um 20 oder 30 % erhöhen, wenn in Regelmäßigem Abstand zahnmedizinische Untersuchungen nachgewiesen werden.
Seit 01.07.2005 zahlen gesetzlich Versicherte einen Zusatzbeitrag von 0,4 % für die Zahnersatzleistungen.

Einlagefüllungen - Inlays

In welchem Umfang werden Kosten für Einlagefüllungen (Inlays) erstattet?
Inlays sind ein hochwertiger Zahnersatz, der eingesetzt wird, wenn eine herkömmliche Füllung nicht die nötige Stabilität des Zahnes wiederherstellen würde, d.h. schon zu viel Zahnsubstanz abgetragen wurde.
Manche Tarife stufen Inlays als Zahnbehandlung ein, und nicht als Zahnersatz, daher können Inlays zu 100 % vergütet werden. Sollte der Tarif Inlays als Zahnersatz einstufen, werden sie nur prozentual berechnet (üblich sind ca. 75%). Einen Austausch von Amalgamfüllungen ohne medizinische Begründung wird in der Regel nicht erstattet.
In der gesetzlichen Krankenversicherung werden Inlays wie anderer Zahnersatz mit einem Zuschuss von 50% zu den Regelkosten Erstattet. Kann eine regelmäßige Prophylaxe vorgewiesen werden, erhöht sich dieser Zuschuss um 20- 30 %.
Da Inlays nicht als Regelleistung gelten, entspricht dieser Zuschuss nur einem kleinen Teil der tatsächlich anfallenden Kosten. Daher empfiehlt sich der Abschluss einer privaten Zahnzusatzversicherung, deren Leistungen Inlays beinhaltet.

Kieferorthopädie

Welche Kosten werden im Fall einer Kieferorthopädischen Behandlung erstattet?
In der privaten Krankenversicherung wird die kieferorthopädische Behandlung je nach Tarif anteilig übernommen. Wenn Sie Ihre Kinder mitversichern, sollten Sie hier auf möglichst hohe Tarifleistungen achten.
Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt bei Minderjährigen die Kosten für eine kieferorthopädische Leistung sofern der Bedarf in der KIG 3-5 eingestuft wurde. KIG 1 und 2 werden nicht erstattet. Auch gesonderte Mehrleistungen werden von den Krankenkassen nicht erstattet. Hier empfiehlt es sich, eine Zahnzusatzversicherung mit Kieferorthopädie abzuschließen.
Eine Kostenübernahme für Personen die das 18. Lebensjahr vollendet haben, wird nur in medizinisch begründeten Fällen gewährt. Hier muss der Krankenkasse ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden.

Summenbegrenzungen

Die Leistungen für die private Krankenversicherung können vielfältig begrenzt sein. So ist z.B. die tarifliche Begrenzung nach Prozentpunkten für den Zahnersatz üblich. Für Zahnbehandlung gilt keine Summenbegrenzung. Auch in den ersten Jahren der Versicherungslaufzeit werden 100 % des Rechnungsbetrages erstattet.
Zahnersatz und Kieferorthopädische Maßnahmen sind tariflich begrenzt. Die meisten Tarife sehen hier eine anteilige Übernahme vor. Für Zahnersatz sind i.d.R. 75 % Anteil der Rechnungskosten üblich.
Rechnungshöchstbeträge in den ersten Jahren
Ferner ist eine Summenbegrenzung der Leistungen in den ersten Versicherungs- bzw. Kalenderjahren üblich. Ein Tarif könnte Beispielsweise vorsehen, dass Sie in den ersten zwei Jahre einen Rechnungshöchstbetrag von 1900 Euro, im dritten und vierten Kalenderjahr 2800 Euro usw. als Rechnungshöchstbeträge beachten müssen.
Legen Sie ein ärztliches Attest vor, dass in der nächsten Zeit keine wesentlichen zahnärztlichen Behandlungen anstehen, können Sie von dieser Summenbegrenzung befreit werden. Die Kosten für dieses Gutachten müssen Sie allerdings selbst tragen.
Diese Rechnungshöchstbeträge gelten allerdings nicht für zahnärztliche Leistungen im Zuge eines Unfalls, sofern dieser Unfall sich nach Versicherungsabschluss ereignet hat und durch einen ärztlichen Befund attestiert wird.
Heil- und Kostenplan
Der Heil- und Kostenplan ist eine Art Kostenvoranschlag, in der der Zahnarzt die anfallenden Kosten und die medizinische Notwendigkeit einer geplanten Behandlung darlegt. Lassen Sie sich auf jeden Fall von Ihrem Zahnarzt beraten, welche Leistungen von Ihrem Versicherer übernommen werden und welche nicht.
Einige Versicherer verlangen generell die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes, andere verzichten generell darauf. Vorsicht ist geboten, wenn die Tarife ab einer gewissen Rechnungshöhe die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes verlangen. Versäumen Sie es, rechtzeitig einen Heil- und Kostenplan vorzulegen, behalten sich die Versicherer vor, die darüber hinausgehenden Leistungen empfindlich zu kürzen.
Beispiel: Ein Tarif fordert ab einem Rechnungsbetrag über 3000 Euro die Vorlage eines Heil- und Kostenplanes. Versäumen sie es, diesen rechtzeitig vorzulegen, kann der Versicherer die Kosten die über 3000 Euro hinausgehen, um bis zu 50 % kürzen.
Gebührenordnung
Beim Abschluss eines Vertrages ist auch zu beachten, in welcher Höhe der Tarif die Honorare des Arztes bzw. Zahnarztes vergütet. Erstattet der Tarif die Höchstsätze, die Regelhöchstsätze oder bei entsprechender medizinischer Begründung auch darüber hinaus?
Das Zusammenspiel aller genannten Faktoren hat Einfluss darauf, welche Leistungen Sie tatsächlich in Anspruch nehmen können.

Arzthonorare Zahnarzt (GOZ)

Die Vergütung für Zahnärzte und Kieferorthopäden ist in der Gebührenordnung vorgesehen. Dort ist für jede Leistung ein Honorar festgelegt. Da die gleichen Fälle unterschiedlich schwierig ausfallen können, kann der Arzt oder Zahnarzt den mehrfachen Satz veranschlagen, um den Mehraufwand zu berechnen. Der Zahnarzt kann derzeit den einfachen Satz bis zum 3,5 fachen Satz (dem Regelhöchstsatz) berechnen. Unter Umständen kann der Zahnarzt sein Honorar auch über den Regelhöchstsatz hinaus berechnen.
In der GOZ wird aktuell wie folgt vergütet:
  • bis zum 1,8 fachen Satz für technische Leistungen
  • bis zum 2,3 fachen Satz für ärztliche Leistungen
  • Bei einer ausreichend medizinischen Begründung, können sich die Sätze auf das 2,5 fache bzw. auf das 3,5 fache erhöhen.
In der gesetzlichen Krankenversicherung werden Arzthonorare bis zum 1,5 fachen Satz der in der GOZ vorgesehen ist vergütet. Den Höchstsatz von 3,5 fällt in den Leistungsbereich einer Zahnzusatzversicherung.

Heil- und Kostenplan

Erfolgt bei Nichtvorlage eines Heil- und Kostenplanes die volle Anteilsmäßige Unterstützung?
Der Heil- und Kostenplan ist eine Art Kostenvoranschlag, in dem die voraussichtlichen Kosten und auch die medizinische Begründung des Zahnersatzes oder der kieferorthopädischen Behandlung hervorgehen.
Einige Tarife sehen eine Leistungskürzung vor, sollte der Heil- und Kostenplan nicht rechtzeitig vorliegen. Auch die private Zahnzusatzversicherung fordert ein rechtzeitiges Einreichen des Heil- und Kostenplanes.
Sie sollten bei jeder Kieferorthopädischen Behandlung und bei Zahnersatz der umfangreicher als ein Zahn ist einen Heil- und Kostenplan bei Ihrem Zahnart einholen. Ferner ist Ihr Zahnarzt verpflichtet, Sie darüber aufzuklären, ob die geplanten Behandlungen von Ihrer Krankenversicherung erbracht werden.
In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht nur ein Leistungsanspruch auf Zahnersatz oder Kieferorthopädische Behandlung, wenn Sie einen Heil- und Kostenplan vorlegen.