93 Krankenkassen auf 10 reduzieren?: Radikaler Sparhebel oder politische Nebelkerze?

Wieviel gesetzliche Krankenkassen benötigen wir wirklich?

Die gesetzliche Krankenversicherung steuert auf ein historisches Defizit zu. Eine populäre Forderung lautet deshalb: Die Zahl der Kassen drastisch reduzieren, um Verwaltungskosten zu sparen. Doch wer die Bilanzen der Krankenkassen genauer betrachtet, stellt fest: Die Antwort ist weitaus komplizierter, als es die einfache Gleichung „weniger Kassen = weniger Kosten“ vermuten lässt.

Für das Jahr 2027 prognostiziert die Politik in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eine Finanzierungslücke von rund 19 Milliarden Euro. Wenn die Kassenbeiträge steigen, wird der Ruf nach Strukturreformen lauter. Zuletzt brachte etwa die Politik den Vorschlag ins Spiel, die derzeit 93 gesetzlichen Krankenkassen auf rund zehn große Träger einzudampfen.

Auf den ersten Blick wirkt dieser Vorstoß absolut logisch. Doch in der gesundheitspolitischen Debatte prallen bei diesem Thema zwei völlig unterschiedliche Perspektiven aufeinander.

Der Blick auf die Struktur: Ein System der Doppelungen

Wer das derzeitige System kritisiert, hat gute Argumente. Es wirkt aus der Zeit gefallen, dass 93 Kassen für einen gesetzlich zu 95 Prozent identischen Leistungskatalog einen enormen Parallelapparat unterhalten.

Die Kritiker der Zersplitterung verweisen auf jährliche Verwaltungskosten von rund 12,6 Milliarden Euro netto. Jede der 93 Kassen benötigt eigene IT-Systeme für die Abrechnung, einen eigenen Vorstand, eigene Rechtsabteilungen und eigene Marketingbudgets, um im Wettbewerb um die gleichen Versicherten zu bestehen. Für den einzelnen Beitragszahler macht sich diese Ineffizienz im Portemonnaie bemerkbar: Zwischen der günstigsten und der teuersten Krankenkasse liegen beim Zusatzbeitrag aktuell über zwei Prozentpunkte Differenz. Bei einem Bruttogehalt von 4.000 Euro macht das für Arbeitnehmer und Arbeitgeber zusammen einen Unterschied von über 1.000 Euro im Jahr aus.

Warum, so die berechtigte Frage, leistet sich Deutschland hunderte Parallelstrukturen, wenn 84 Prozent der Versicherten ohnehin schon bei den 20 größten Kassen unter Vertrag sind?

Der Blick auf die Kosten: Das Paradoxon der Kassengröße

Wechselt man jedoch die Perspektive und schaut auf die reinen Ausgabendaten, verliert das Fusions-Argument massiv an Kraft. So zeigt sich, dass die Verwaltungsausgaben der Krankenkassen insgesamt weniger als vier Prozent der Gesamtausgaben ausmachen.

Hier offenbart sich ein Paradoxon, das oft übersehen wird: Eine große Krankenkasse ist nicht automatisch effizienter. Analysen zeigen, dass die größten Kassen pro Kopf oft höhere Verwaltungskosten (teils über 185 Euro je Versicherten) ausweisen als mittelgroße oder kleine regionale Kassen. Der Grund? Mega-Kassen unterhalten bundesweite, teure Filialnetze und investieren massiv in Sponsoring und Fernsehwerbung. Viele kleinere Kassen arbeiten hingegen extrem schlank und digital. Eine Zwangsfusion könnte also im ersten Schritt sogar zu höheren Kosten führen, wenn schlanke Strukturen in große, teurere Apparate eingegliedert werden.

Zudem wachsen die Verwaltungskosten seit Jahren deutlich langsamer als die Leistungsausgaben. Selbst wenn man durch radikale Kassenfusionen die Verwaltungskosten theoretisch um ehrgeizige zehn Prozent senken könnte, würde das nur einen Bruchteil des 19-Milliarden-Euro-Lochs stopfen.

Das Praxisbeispiel Österreich: Fusion ohne garantierte Rendite

Ein Blick über die Grenze zeigt, wie komplex solche Strukturreformen in der Realität sind. Österreich wagte 2020 den radikalen Schnitt und fusionierte 21 Sozialversicherungsträger zu nur noch fünf, allen voran die Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK). Die Politik versprach damals eine „Patientenmilliarde“ durch eingesparte Verwaltungskosten.

Die Bilanz fällt heute gemischt aus. Zwar bewies Österreich, dass eine derart gigantische Fusion technisch machbar ist. Die erhofften Einsparungen traten jedoch nicht wie angekündigt ein; zwischen 2020 und 2024 stiegen die Verwaltungsausgaben stattdessen weiter an. Ob dies an teuren anfänglichen Integrationskosten, politischen Entscheidungen oder der grundlegenden Trägheit von Großstrukturen lag, wird bis heute gestritten. Es belegt jedoch: Die reine Zusammenlegung von Kassen garantiert noch lange keine sinkenden Kosten.

Wer vom Status quo profitiert: Die Macht der Lobby

Dass eine tiefgreifende Konsolidierung in Deutschland oft schon im Ansatz scheitert, liegt auch an handfesten Interessen. Die Fragmentierung in 93 Kassen hat mächtige Nutznießer, die selten im Rampenlicht stehen. Da sind IT-Dienstleister, die von der Vielzahl inkompatibler Softwarelösungen und lukrativen Wartungsverträgen leben. Und da sind die Verwaltungsapparate selbst.

Das strukturell stärkste Interesse am Erhalt des Systems hat der GKV-Spitzenverband. Obwohl er maßgeblich an Gesetzesentwürfen mitwirkt, ist er als Körperschaft des öffentlichen Rechts vom deutschen Lobbyregistergesetz ausgenommen. Während im EU-Transparenzregister für Brüsseler Aktivitäten ein Budget von 200.000 Euro ausgewiesen wird, bleibt der finanzielle Aufwand für die Interessenvertretung im politischen Berlin im Dunkeln. Forderungen nach mehr Transparenz – etwa durch Gewerkschaften – verlaufen regelmäßig im Sande, und ernsthafte Konsolidierungsszenarien schaffen es meist gar nicht erst in die entsprechenden Gesetzesentwürfe.

Fazit: Ein Baustein, kein Allheilmittel

Beide Seiten der Debatte haben recht – sie sprechen nur über unterschiedliche Dimensionen. Für die Beitragszahler ist es ein Gebot der Gerechtigkeit, unsinnige Doppelstrukturen bei IT-Systemen und Verwaltung abzubauen. Eine Zusammenlegung von Kassen kann hier mittelfristig Effizienzgewinne bringen.

Wer jedoch behauptet, eine Verringerung der Kassenzahl würde die GKV vor dem drohenden Milliarden-Kollaps retten, verkennt die Realität. Das eigentliche finanzielle Problem liegt nicht in der Verwaltung, sondern bei den restlichen 96 Prozent der Ausgaben: in den explodierenden Kosten für medizinische Behandlungen, Arzneimittel und Pflege. Wer das System zukunftssicher machen will, muss sich diesen wahren Kostentreibern stellen, anstatt nur die Zahl der Kassen-Logos zu reduzieren.