Privatarzt ohne Kassenzulassung: Wer zahlt die Rechnung?

Du hast einen Spezialisten gefunden, der genau die Behandlung anbietet, die du suchst.

Dann kommt bei der Terminvereinbarung der Hinweis:

„Wir sind eine reine Privatpraxis und behandeln nicht über die gesetzliche Krankenkasse.“

Kannst du dort trotzdem hingehen?

Natürlich.

Die viel wichtigere Frage lautet aber:

Wer bezahlt anschließend die Rechnung?

Gerade für gesetzlich Versicherte mit Kostenerstattung ist die Antwort nicht so einfach, wie häufig angenommen wird.

Denn Privatarzt ist nicht gleich Vertragsarzt mit Privatrechnung.

Was ist ein Privatarzt ohne Kassenzulassung?

Ein Arzt mit Kassenzulassung nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung gesetzlich Versicherter teil.

Normalerweise kannst du dort deine Gesundheitskarte verwenden.

Wenn du für die ärztliche Versorgung Kostenerstattung gewählt hast, kann dieser Arzt dich stattdessen im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens auf Rechnung behandeln.

Ein reiner Privatarzt ohne Kassenzulassung nimmt dagegen nicht regulär an dieser vertragsärztlichen Versorgung teil.

Er behandelt Privatversicherte und Selbstzahler und stellt eine Privatrechnung aus.

Auch als gesetzlich Versicherter darfst du einen solchen Arzt aufsuchen.

Aber du solltest nicht automatisch davon ausgehen, dass deine gesetzliche Krankenkasse anschließend einen Teil der Rechnung übernimmt.

Kostenerstattung bedeutet nicht automatisch freie Arztwahl bei jeder Privatpraxis

Das ist eines der wichtigsten Missverständnisse beim Kostenerstattungsverfahren.

Vielleicht denkst du:

„Ich habe Kostenerstattung gewählt, also kann ich zu jedem Privatarzt gehen und meine Krankenkasse bezahlt ihren Anteil.“

So pauschal stimmt das nicht.

§ 13 SGB V sieht für die reguläre Kostenerstattung grundsätzlich Leistungserbringer vor, die an der Versorgung gesetzlich Versicherter teilnehmen.

Möchtest du einen anderen Leistungserbringer nutzen, kann vorher die Zustimmung deiner gesetzlichen Krankenkasse erforderlich sein.

Diese Zustimmung kann unter bestimmten Voraussetzungen erteilt werden, beispielsweise wenn medizinische oder soziale Gründe die Inanspruchnahme rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.

Deshalb gilt gerade bei einer reinen Privatpraxis:

Vor der Behandlung mit deiner Krankenkasse klären, ob sie sich beteiligt.

Was passiert, wenn die Krankenkasse nicht zahlt?

Dann wird die private Kostenerstattungsversicherung besonders wichtig.

Nehmen wir ein einfaches Beispiel.

Du erhältst von einem Privatarzt eine Rechnung über 1.000 Euro.

Die gesetzliche Krankenkasse beteiligt sich nicht.

Dann liegt eine sogenannte fehlende GKV Vorleistung vor.

Jetzt hängt die weitere Erstattung ausschließlich davon ab, was deine private Zusatzversicherung für diesen Fall vorsieht.

Und genau hier unterscheiden sich Kostenerstattungstarife erheblich.

Manche Tarife brauchen eine GKV Vorleistung

Es gibt Kostenerstattungstarife, deren Leistung stark davon abhängt, dass sich deine gesetzliche Krankenkasse zunächst an der Rechnung beteiligt.

Bleibt diese Beteiligung vollständig aus, kann auch die private Leistung deutlich niedriger ausfallen oder je nach Tarif ganz entfallen.

Andere Tarife leisten ausdrücklich auch dann, wenn die gesetzliche Krankenkasse nichts erstattet.

Für jemanden, der bewusst reine Privatärzte und Spezialisten nutzen möchte, ist dieser Unterschied besonders wichtig.

ACIO hat deshalb einen eigenen Online Vergleich für Kostenerstattung ohne GKV Vorleistung.

Dort kannst du gezielt prüfen, wie die verschiedenen Tarife mit diesem Fall umgehen.

Ohne GKV Vorleistung reichen die Unterschiede bis zur vollständigen Tarifleistung

Die aktuellen von ACIO verglichenen Tarife zeigen, wie groß die Spannweite sein kann.

Es gibt Tarife, die bei vollständig fehlender GKV Vorleistung keine Erstattung vorsehen.

Andere übernehmen einen bestimmten Prozentsatz.

Wieder andere können nach ihren Tarifbedingungen bis zu 100 Prozent der tariflich erstattungsfähigen ambulanten Aufwendungen übernehmen, obwohl die gesetzliche Krankenkasse nichts bezahlt.

Das bedeutet aber nicht:

„100 Prozent Tarif = jede Privatrechnung wird vollständig bezahlt.“

Entscheidend bleiben immer die Tarifbedingungen.

100 Prozent heißt nicht automatisch jede Rechnung

Selbst ein Tarif mit einer sehr hohen Erstattung ohne GKV Vorleistung kann weitere Voraussetzungen enthalten.

Du solltest unter anderem prüfen:

• Ist der behandelnde Arzt nach dem Tarif überhaupt erstattungsfähig?
• Welche Leistungen sind versichert?
• Bis zu welchen GOÄ Sätzen wird geleistet?
• Gibt es einen Selbstbehalt?
• Bestehen Höchstbeträge?
• Muss bei bestimmten Behandlungen vorher eine Leistungszusage eingeholt werden?
• Gibt es Sonderregeln beispielsweise für Psychotherapie?

Deshalb ist die Prozentzahl ein wichtiges Merkmal, aber niemals das einzige.

Privatarzt und fehlende GKV Vorleistung sind zwei verschiedene Fragen

Das sollte man sauber trennen.

Privatarzt ohne Kassenzulassung beschreibt den Arzt beziehungsweise seine Abrechnungssituation.

Ohne GKV Vorleistung beschreibt dagegen, was bei deiner Rechnung auf Seiten der Kostenträger passiert.

Beides tritt häufig gemeinsam auf, muss aber nicht zwingend dasselbe sein.

Wenn deine Krankenkasse einer Behandlung bei einem bestimmten Privatarzt vorher zustimmt und sich an den Kosten beteiligt, liegt gerade keine vollständig fehlende GKV Vorleistung vor.

Verweigert sie die Erstattung, wird die Leistung deines privaten Tarifs ohne GKV Beteiligung relevant.

Ein Vertragsarzt mit Privatrechnung ist etwas anderes

Auch das ist für die Tarifauswahl wichtig.

Du kannst über das Kostenerstattungsverfahren bei einem normalen Vertragsarzt privatärztlich abgerechnet werden.

Dieser Arzt besitzt eine Kassenzulassung und könnte dich grundsätzlich auch als Kassenpatient behandeln.

Das ist eine andere Situation als bei einer reinen Privatpraxis.

Wenn du das Kostenerstattungsverfahren hauptsächlich nutzen möchtest, um bei deinen bisherigen Kassenärzten privatärztlich behandelt zu werden, kann die Frage nach Leistungen ohne GKV Vorleistung weniger stark im Mittelpunkt stehen.

Wenn du dagegen ausdrücklich Zugang zu Privatärzten und Spezialisten ohne Kassenzulassung möchtest, bekommt dieses Tarifmerkmal ein ganz anderes Gewicht.

Warum gerade Spezialisten interessant sein können

Manche hoch spezialisierte Praxen arbeiten ausschließlich privatärztlich.

Für Patienten kann das interessant sein, wenn sie beispielsweise:

• eine besondere fachärztliche Spezialisierung suchen,
• eine Zweitmeinung wünschen,
• eine bestimmte diagnostische oder therapeutische Expertise benötigen,
• oder gezielt eine Privatpraxis aufsuchen möchten.

Das bedeutet nicht automatisch, dass ein Privatarzt medizinisch besser ist als ein Vertragsarzt.

Es geht vielmehr darum, die Auswahlmöglichkeiten zu erweitern.

Wenn genau diese erweiterte Arztwahl dein Ziel ist, solltest du deinen Kostenerstattungstarif darauf ausrichten.

Erst GKV fragen oder direkt die Zusatzversicherung nutzen?

Wenn du möchtest, dass sich deine gesetzliche Krankenkasse an der Behandlung beteiligt, solltest du die Situation vor dem Termin mit ihr klären.

Bei einem Privatarzt ohne Kassenzulassung würde ich mich nicht auf eine nachträgliche Erstattung verlassen.

Zusätzlich solltest du vor einer größeren oder teuren Behandlung prüfen, was deine private Zusatzversicherung benötigt.

Je nach Tarif kann für die Leistungsprüfung beispielsweise ein Nachweis über die fehlende GKV Leistung oder bei bestimmten Behandlungen eine vorherige Zusage erforderlich sein.

Bei einer Rechnung über mehrere tausend Euro ist es sinnvoller, diese Fragen vorher zu klären als anschließend über die Erstattung zu diskutieren.

Beispiel: 1.000 Euro beim reinen Privatarzt

Nehmen wir eine vollständig tariflich erstattungsfähige Rechnung über 1.000 Euro.

Die GKV zahlt nichts.

Was passiert?

Das hängt vollständig von deinem privaten Tarif ab.

Ein Tarif ohne Leistung bei fehlender GKV Vorleistung kann für diesen Fall trotz vorhandener Kostenerstattungsversicherung keine Zahlung vorsehen.

Ein Tarif mit beispielsweise 80 Prozent Leistung ohne GKV Vorleistung könnte unter den angenommenen Voraussetzungen 800 Euro erstatten.

Ein Tarif mit 100 Prozent könnte die tariflich erstattungsfähigen 1.000 Euro übernehmen.

Dieses Beispiel zeigt, warum die Angabe

„Der Tarif übernimmt die Restkosten nach GKV“

für jemanden, der reine Privatärzte nutzen möchte, nicht ausreicht.

Du musst wissen, was passiert, wenn es gar keinen GKV Anteil gibt.

Auch die GOÄ kann entscheidend werden

Privatärzte rechnen ärztliche Leistungen grundsätzlich nach der Gebührenordnung für Ärzte ab.

Dabei können unterschiedliche Steigerungsfaktoren eine Rolle spielen.

Bei besonders aufwendigen oder spezialisierten Behandlungen können deshalb höhere Rechnungsbeträge entstehen.

Ein Tarif mit hoher Leistung ohne GKV Vorleistung kann trotzdem Lücken haben, wenn seine GOÄ Erstattung begrenzt ist.

Deshalb solltest du immer beide Punkte gemeinsam betrachten:

Wie viel zahlt der Tarif ohne GKV Vorleistung?

und

Bis zu welcher Gebührenhöhe ist die Rechnung erstattungsfähig?

Selbstbehalt nicht vergessen

Ein weiterer Punkt ist ein möglicher Selbstbehalt.

Ein Tarif kann beispielsweise 100 Prozent der tariflich erstattungsfähigen Aufwendungen übernehmen und gleichzeitig einen vereinbarten Selbstbehalt enthalten.

Dann heißt „100 Prozent“ nicht automatisch, dass du persönlich keinen Euro mehr zahlen musst.

Beitrag, Selbstbehalt, GOÄ Regelungen und Leistung ohne GKV Vorleistung gehören deshalb in einen gemeinsamen Vergleich.

Für wen ist dieses Tarifmerkmal besonders wichtig?

Ich würde der Leistung ohne GKV Vorleistung besonders viel Gewicht geben, wenn du sagst:

„Ich möchte bewusst auch reine Privatärzte aufsuchen können.“

Oder:

„Mir ist der Zugang zu Spezialisten außerhalb der normalen Kassenversorgung wichtig.“

Wenn du deine Kostenerstattungsversicherung dagegen fast ausschließlich beim normalen Vertragsarzt einsetzen möchtest, können andere Leistungsmerkmale mindestens genauso wichtig sein.

Das ist der Grund, warum es nicht den einen besten Kostenerstattungstarif für alle gibt.

Mein Rat: Privatarzt vorher klären, nicht hinterher

Wenn du einen Privatarzt ohne Kassenzulassung aufsuchen möchtest, würde ich vor einer teuren Behandlung drei Dinge klären:

Erstens: Beteiligt sich deine gesetzliche Krankenkasse und benötigt sie dafür vorher ihre Zustimmung?

Zweitens: Wie hoch leistet deine private Zusatzversicherung, wenn die GKV nichts bezahlt?

Drittens: Ist die konkrete Behandlung nach den Tarifbedingungen überhaupt in der gewünschten Höhe versichert?

Erst wenn diese drei Punkte geklärt sind, weißt du, welches finanzielle Risiko tatsächlich bei dir bleibt.

Wenn die Behandlung bei reinen Privatärzten für dich ein wichtiges Auswahlkriterium ist, solltest du deshalb nicht nur allgemeine Kostenerstattungstarife vergleichen, sondern gezielt auf die Erstattung ohne GKV Vorleistung achten.

Denn die entscheidende Frage ist bei einer Privatpraxis nicht nur:

„Darf ich dort als gesetzlich Versicherter hingehen?“

Das darfst du als Selbstzahler grundsätzlich.

Die entscheidende Frage lautet:

„Wer bezahlt meine Rechnung, wenn meine Krankenkasse nicht zahlt?“