DRG-Fallpauschale im Krankenhaus:
Bedeutung, Berechnung und Kosten

  • DRG-Fallpauschale verständlich erklärt
  • Was die gesetzliche Krankenkasse übernimmt - und was nicht
  • Einbettzimmer und Chefarzt sind Wahlleistungen
  • Tarife mit und ohne GKV-Vorleistung vergleichen
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Was bedeutet die DRG-Fallpauschale im Krankenhaus?

Wer gesetzlich versichert im Krankenhaus behandelt wird, bekommt von der eigentlichen Abrechnung häufig wenig mit. Das Krankenhaus rechnet die allgemeinen Krankenhausleistungen in der Regel direkt mit der gesetzlichen Krankenkasse ab. Eine wichtige Grundlage dafür ist das DRG-System.
DRG steht für „Diagnosis Related Groups“, auf Deutsch etwa diagnosebezogene Fallgruppen. Behandlungsfälle werden dabei anhand medizinischer Merkmale bestimmten Gruppen zugeordnet. Für diese Fallgruppen sind Bewertungsrelationen hinterlegt, aus denen sich zusammen mit weiteren Faktoren die Vergütung des Krankenhauses ergibt.
Für Patienten ist das DRG-System vor allem deshalb interessant, weil es die allgemeine Krankenhausversorgung von zusätzlichen Wahlleistungen abgrenzt. Leistungen wie ein Einbettzimmer oder eine ausdrücklich gewünschte privatärztliche Behandlung werden grundsätzlich separat vereinbart und abgerechnet. Genau hier beginnt der Leistungsbereich einer Krankenhauszusatzversicherung.
Zusammenfassung
Die DRG-Fallpauschale ist das Abrechnungssystem für die allgemeinen Krankenhausleistungen - nicht für Ihre Wahlleistungen.
  • Die Fallpauschale ergibt sich aus Bewertungsrelation und Landesbasisfallwert
  • Die GKV zahlt die medizinisch notwendige Regelversorgung
  • Einbettzimmer, Zweibettzimmer und privatärztliche Behandlung sind Wahlleistungen
  • Volljährige zahlen 10 Euro Zuzahlung pro Tag, maximal 28 Tage im Jahr
  • Tarife unterscheiden sich stark bei der nötigen GKV-Vorleistung

Schnellnavigation:

Was bedeutet DRG?

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Wie wird die Fallpauschale berechnet?

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Welche Leistungen sind abgedeckt?

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Was die Zusatzversicherung übernimmt

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Freie Krankenhauswahl & Hybrid-DRG

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Fazit

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Häufige Fragen (FAQ)
DRG einfach erklärt
DRG einfach erklärt

DRG steht für Diagnosis Related Groups. Krankenhausfälle werden anhand medizinischer Merkmale bestimmten Fallgruppen zugeordnet.

So entsteht die Fallpauschale
So entsteht die Fallpauschale

Entscheidend sind unter anderem Diagnose, Behandlung, Schweregrad und die jeweilige Bewertungsrelation.

GKV übernimmt die Regelversorgung
GKV übernimmt die Regelversorgung

Das Krankenhaus rechnet die allgemeinen Krankenhausleistungen in der Regel direkt mit der Krankenkasse ab.

Wahlleistungen kommen zusätzlich hinzu
Wahlleistungen kommen zusätzlich hinzu

Einbettzimmer, Zweibettzimmer oder privatärztliche Behandlung sind nicht Teil der DRG.

Was bedeutet DRG?

Die Abkürzung DRG steht für „Diagnosis Related Groups“. Das System fasst medizinisch und hinsichtlich des Behandlungsaufwands vergleichbare Krankenhausfälle in Fallgruppen zusammen.
Für die Zuordnung zu einer bestimmten DRG sind nicht allein die Diagnose, sondern beispielsweise auch durchgeführte Operationen oder andere Prozeduren, der Schweregrad, relevante Begleiterkrankungen und weitere Falldaten maßgeblich. Die Zuordnung erfolgt mit einer speziellen Software, dem sogenannten Grouper.
Das DRG-System wurde in Deutschland ab 2003 eingeführt und wird seitdem kontinuierlich weiterentwickelt. Der aktuelle offizielle Fallpauschalen-Katalog wird vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, kurz InEK, veröffentlicht. Für 2026 liegt der aktuelle aG-DRG-Katalog einschließlich Pflegeerlöskatalog und ergänzender Entgelte vor.

Wie wird eine DRG-Fallpauschale berechnet?

Eine häufige Vereinfachung lautet: Für eine bestimmte Diagnose erhalte jedes Krankenhaus in Deutschland denselben Betrag. Das ist nicht korrekt.
Grundlage ist zunächst die sogenannte Bewertungsrelation der jeweiligen DRG. Sie beschreibt vereinfacht den relativen Behandlungsaufwand des Falles. Für die Berechnung des Fallpauschalenbetrags gilt vereinfacht:
Bewertungsrelation × Landesbasisfallwert = DRG-Fallpauschale
Der Landesbasisfallwert wird auf Landesebene festgelegt. Damit können sich die Eurobeträge zwischen den Bundesländern unterscheiden. Zusätzlich können je nach Behandlung weitere Entgelte, Zu- oder Abschläge sowie gesonderte Vergütungsbestandteile hinzukommen. Auch die unmittelbaren Pflegepersonalkosten werden seit 2020 nicht mehr vollständig über die eigentliche DRG abgegolten, sondern über ein separates Pflegebudget vergütet.

Welche Faktoren beeinflussen die DRG?

Die Hauptdiagnose ist ein wesentlicher Ausgangspunkt, reicht für die endgültige Einstufung aber häufig nicht aus. Relevant können insbesondere sein:
  • durchgeführte Operationen und andere Prozeduren
  • Begleiterkrankungen und Komplikationen
  • Alter
  • Beatmungsdauer
  • weitere medizinische und fallbezogene Merkmale
Ein Patient mit derselben Hauptdiagnose kann deshalb einer anderen DRG zugeordnet werden als ein anderer Patient, wenn beispielsweise erhebliche Begleiterkrankungen vorliegen oder eine aufwendigere Behandlung notwendig ist.

Welche Leistungen sind mit der Fallpauschale abgedeckt?

Über das Krankenhausentgelt werden grundsätzlich die medizinisch notwendigen allgemeinen Krankenhausleistungen finanziert. Dazu gehören die erforderliche ärztliche Behandlung, Operationen sowie die allgemeine Unterbringung und Versorgung im Krankenhaus.
Wichtig ist die Unterscheidung zwischen medizinischer Notwendigkeit und einer Wahlleistung. Ist die Behandlung durch einen besonders qualifizierten Arzt aus medizinischen Gründen erforderlich, gehört auch diese notwendige Behandlung zur allgemeinen Krankenhausversorgung. Möchten Sie dagegen unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit ausdrücklich durch einen bestimmten liquidationsberechtigten Arzt behandelt werden, handelt es sich um eine gesondert vereinbarte ärztliche Wahlleistung. Mehr dazu erfahren Sie auf unserer Seite zu Chefarztbehandlung und freie Arztwahl.
LeistungÜber die DRG abgedecktAbsicherbar über Zusatzversicherung
Medizinisch notwendige ärztliche BehandlungJa, allgemeine KrankenhausleistungNicht erforderlich
OperationenJa, allgemeine KrankenhausleistungNicht erforderlich
Allgemeine Unterbringung und VersorgungJa, allgemeine KrankenhausleistungNicht erforderlich
Behandlung durch besonders qualifizierten Arzt, wenn medizinisch erforderlichJa, gehört zur allgemeinen KrankenhausversorgungNicht erforderlich
Ausdrücklich gewünschte privatärztliche BehandlungNein, gesondert vereinbarte WahlleistungJe nach Tarif
Gewünschtes Einbett- oder ZweibettzimmerNein, gesondert berechnete WahlleistungJe nach Tarif
Mehrkosten durch freie Krankenhauswahl ohne zwingenden medizinischen GrundNein, können dem Versicherten auferlegt werdenJe nach Tarif

DRG und Einbettzimmer: Was bezahlt die Krankenkasse?

Die DRG-Fallpauschale bedeutet nicht automatisch, dass Sie Anspruch auf ein Einbett- oder Zweibettzimmer haben. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die medizinisch notwendige stationäre Regelversorgung. Ein gewünschtes Einbett- oder Zweibettzimmer ist dagegen grundsätzlich eine gesondert berechnete Wahlleistung.
Mit einer passenden Krankenhauszusatzversicherung können diese Mehrkosten abhängig vom gewählten Tarif abgesichert werden. Welche Unterschiede zwischen Einzelzimmer und Zweibettzimmer bestehen und worauf Sie bei den Tarifen achten sollten, erläutern wir ausführlich auf unserer Seite zum Einbettzimmer und Zweibettzimmer.

Was zahlt die gesetzliche Krankenkasse?

Bei einer medizinisch notwendigen Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus werden die allgemeinen Krankenhausleistungen bei gesetzlich Versicherten normalerweise direkt zwischen Krankenhaus und Krankenkasse abgerechnet.
Gesetzliche Zuzahlung
Volljährige gesetzlich Versicherte müssen grundsätzlich eine gesetzliche Zuzahlung für die vollstationäre Krankenhausbehandlung leisten. Sie beträgt derzeit 10 Euro pro Kalendertag und ist auf maximal 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres begrenzt. Persönliche Befreiungsregelungen können berücksichtigt werden.

Was übernimmt eine Krankenhauszusatzversicherung zusätzlich?

Eine Krankenhauszusatzversicherung ersetzt nicht die DRG-Leistung der gesetzlichen Krankenkasse. Sie ergänzt die gesetzliche Grundversorgung um die im jeweiligen Tarif vereinbarten zusätzlichen Leistungen. Dazu können insbesondere gehören:
  • die Unterbringung im Einbett- oder Zweibettzimmer
  • privatärztliche Behandlung
  • die freie Arztwahl
  • Mehrkosten einer freien Krankenhauswahl
  • je nach Tarif weitere stationäre oder stationsnahe Leistungen
Welche Leistungen tatsächlich erstattet werden, hängt immer von den Versicherungsbedingungen des einzelnen Tarifs ab. Einen Überblick über die Möglichkeiten finden Sie in unserem Ratgeber zur Krankenhauszusatzversicherung. Wenn Sie konkrete Angebote gegenüberstellen möchten, können Sie direkt die Krankenhauszusatzversicherung Tarife vergleichen.
ACIO Expertenhinweis: Auf die GKV-Vorleistung achten

Bei einer guten Krankenhauszusatzversicherung sollte nicht nur geprüft werden, ob Einbettzimmer und Chefarztbehandlung versichert sind. Ein wichtiger Punkt ist die Frage, was passiert, wenn die gesetzliche Krankenkasse die allgemeinen Krankenhauskosten nicht oder nicht vollständig übernimmt.

Das kann beispielsweise bei bestimmten Privatkliniken oder besonderen Behandlungskonstellationen relevant werden. Manche Tarife setzen eine Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse voraus, andere Tarife sehen unter bestimmten Voraussetzungen auch Leistungen vor, wenn die GKV nicht zahlt.

Die Unterschiede können erheblich sein. Bei einem Tarif werden beispielsweise Leistungen in einer reinen Privatklinik nicht erbracht, wenn die GKV keine entsprechende Vorleistung erbringt. Ein anderer Tarif kann dagegen unter bestimmten Voraussetzungen nach vorheriger Genehmigung auch Leistungen in einer reinen Privatklinik vorsehen. Deshalb sollte dieser Punkt immer anhand des konkreten Tarifs geprüft werden und nicht allein anhand der Bezeichnung „Krankenhauszusatzversicherung“.

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DRG und freie Krankenhauswahl

Auch die Wahl des Krankenhauses kann zu zusätzlichen Kosten führen. Wählen gesetzlich Versicherte ohne zwingenden medizinischen Grund ein anderes Krankenhaus als das in der ärztlichen Einweisung vorgesehene, können ihnen daraus entstehende Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden. Das ergibt sich unmittelbar aus § 39 SGB V.
Leistungsstarke Krankenhauszusatztarife können solche Mehrkosten je nach Versicherungsbedingungen absichern. Wenn Ihnen die Behandlung in einer bestimmten Spezialklinik wichtig ist, sollten Sie deshalb besonders auf die freie Krankenhauswahl achten.

Was sind Hybrid-DRGs?

Neben den klassischen stationären DRGs gibt es inzwischen sogenannte Hybrid-DRGs. Dabei handelt es sich um eine spezielle sektorengleiche Vergütung für bestimmte medizinische Leistungen, die sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden können. Der Leistungskatalog wird weiterentwickelt; für 2026 besteht ein eigener Hybrid-DRG-Leistungskatalog.
Für Versicherte mit Krankenhauszusatzversicherung ist das Thema interessant, weil die Versicherungsbedingungen einzelner Tarife bei ambulanten beziehungsweise Hybrid-DRG-Behandlungen unterschiedlich ausgestaltet sein können. Vor einer entsprechenden Behandlung sollte daher geprüft werden, ob und unter welchen Voraussetzungen der eigene Tarif leistet.

Fazit: Die DRG bezahlt die Regelversorgung – die Zusatzversicherung erweitert Ihre Möglichkeiten

Die DRG-Fallpauschale ist vor allem das Abrechnungssystem für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Wie hoch die Vergütung ausfällt, hängt unter anderem von der DRG-Bewertungsrelation und dem jeweiligen Landesbasisfallwert ab. Für gesetzlich Versicherte werden diese Kosten normalerweise direkt zwischen Krankenhaus und Krankenkasse abgerechnet.
Wer darüber hinaus Leistungen wie Einbettzimmer, Zweibettzimmer, privatärztliche Behandlung oder mehr Freiheit bei der Wahl des Krankenhauses möchte, benötigt eine entsprechende Krankenhauszusatzversicherung oder muss die zusätzlichen Kosten selbst tragen.
Gerade bei der Tarifwahl lohnt sich ein genauer Blick auf Details wie freie Krankenhauswahl, Leistungen in Privatkliniken und die Frage, ob eine Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse erforderlich ist. Mit dem ACIO Vergleich können Sie Krankenhauszusatzversicherungen nach diesen Leistungsmerkmalen gegenüberstellen und den für Ihre Anforderungen passenden Tarif auswählen.
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Krankenhauszusatzversicherung - Fragen und Antworten (FAQ)

Häufige Fragen zur DRG-Fallpauschale

Was bedeutet DRG im Krankenhaus?

DRG steht für „Diagnosis Related Groups“. Krankenhausbehandlungen werden anhand verschiedener medizinischer Merkmale Fallgruppen zugeordnet. Diese Fallgruppen bilden eine wesentliche Grundlage für die Vergütung allgemeiner Krankenhausleistungen.

Wie berechnet sich eine DRG-Fallpauschale?

Vereinfacht wird die Bewertungsrelation der jeweiligen DRG mit dem geltenden Landesbasisfallwert multipliziert. Zusätzlich können unter anderem Zu- und Abschläge, Zusatzentgelte und weitere Vergütungsbestandteile relevant sein.

Ist die DRG-Fallpauschale in jedem Krankenhaus gleich hoch?

Nein. Zwar gelten die Bewertungsrelationen grundsätzlich bundesweit, der Eurobetrag hängt jedoch unter anderem vom jeweiligen Landesbasisfallwert ab. Deshalb ist die Aussage, dieselbe DRG koste deutschlandweit immer genau gleich viel, zu pauschal.

Was übernimmt die gesetzliche Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung?

Die GKV übernimmt bei einer medizinisch notwendigen Behandlung im zugelassenen Krankenhaus grundsätzlich die allgemeinen Krankenhausleistungen. Gesetzlich Versicherte ab 18 Jahren zahlen derzeit grundsätzlich 10 Euro pro Kalendertag für maximal 28 Tage pro Kalenderjahr.

Sind Chefarzt und Einbettzimmer in der DRG enthalten?

Eine ausdrücklich gewünschte privatärztliche Behandlung und eine gewünschte Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer sind grundsätzlich gesonderte Wahlleistungen. Sie werden nicht allein durch die DRG-Fallpauschale abgedeckt.

Was hat die DRG mit einer Krankenhauszusatzversicherung zu tun?

Die GKV finanziert grundsätzlich die allgemeine Krankenhausversorgung. Eine Krankenhauszusatzversicherung kann darüber hinaus vereinbarte Wahlleistungen wie Einbettzimmer, Zweibettzimmer, privatärztliche Behandlung oder Mehrkosten einer freien Krankenhauswahl übernehmen.

Muss die gesetzliche Krankenkasse immer vorleisten, damit die Zusatzversicherung zahlt?

Das hängt vom jeweiligen Tarif ab. Insbesondere bei Privatkliniken, freier Krankenhauswahl und bestimmten ambulanten oder stationsersetzenden Behandlungen können sich die Bedingungen deutlich unterscheiden. Deshalb sollte geprüft werden, welche Leistungen der Tarif auch ohne oder bei eingeschränkter GKV-Vorleistung vorsieht.

Was ist der Unterschied zwischen DRG und Hybrid-DRG?

Die klassische DRG betrifft vor allem stationäre Krankenhausbehandlungen. Hybrid-DRGs sind spezielle sektorengleiche Vergütungen für bestimmte Leistungen, die ambulant oder stationär erbracht werden können. Für Krankenhauszusatzversicherungen können deshalb besondere Tarifregelungen relevant sein.

Lars Meinhold
Fachlicher Ratgeber von unserem ACIO-Experten für Krankenhauszusatzversicherung.
Lars Meinhold

Versicherungskaufmann und Experte für Zusatzversicherungen